Las Negaciones de Seguros Exponen Brechas en las Protecciones al Consumidor en Medio de Crecientes Preocupaciones de la Industria.

La reciente y trágica muerte de Brian Thompson, el director ejecutivo de la rama de seguros de UnitedHealth Group Inc., ha puesto de relieve una creciente preocupación entre los asegurados sobre la frecuente denegación de reclamaciones por parte de las compañías de seguros. Este problema es particularmente urgente en India, donde las leyes de seguros ofrecen algunas medidas de protección para los consumidores, pero la realidad a menudo implica obstáculos significativos antes de que se honren las reclamaciones. Tomemos el caso de Sabita Mukherjea de Kolkata, quien enfrentó una angustiante odisea cuando sus reclamaciones de seguro de salud fueron rechazadas después de ser hospitalizada por una infección del tracto respiratorio. A pesar de haber pagado más de siete primas por su póliza, la aseguradora inicialmente negó su reclamación sin efectivo y luego desestimó su solicitud de reembolso, alegando que la hospitalización era innecesaria. Sin embargo, de acuerdo con la Autoridad Reguladora y de Desarrollo de Seguros de India (Irdai), los asegurados que han pagado con éxito cinco o más primas anuales generalmente están protegidos bajo una cláusula de moratoria, que prohíbe a las aseguradoras impugnar las reclamaciones basándose en no divulgaciones o tergiversaciones después de un período definido. La intención detrás de este período de moratoria, como se establece en las regulaciones de la IRDAI, es proporcionar una red de seguridad para los asegurados que pueden haber omitido inadvertidamente ciertos detalles de salud en el momento de la compra de su póliza. Específicamente, la sección 13 del Circular Maestro sobre las regulaciones de la IRDAI estipula que una vez transcurrido el período de moratoria—establecido en 60 meses—las aseguradoras no pueden rechazar reclamaciones por motivos de no divulgación, salvo en casos de fraude comprobado. Sin embargo, la interpretación de "fraude" puede variar, lo que lleva a continuas disputas incluso después del período de moratoria. Harshvardhan Roongta, CEO de Roongta Securities, señala que la cláusula de moratoria a menudo se interpreta erróneamente. Las aseguradoras conservan el derecho a impugnar reclamaciones relacionadas con problemas de salud no divulgados significativos incluso después de cinco años, un punto subrayado por la experiencia de Mukherjea. Su reclamación fue finalmente aprobada solo después de que buscara asistencia de Insurance Samadhan, una firma especializada en resolver quejas de seguros. La cláusula de moratoria ofrece protecciones adicionales incluso cuando las pólizas se transfieren a diferentes aseguradoras. Según Irdai, las primas pagadas bajo la póliza original cuentan para el período de moratoria, asegurando que los asegurados no pierdan sus beneficios acumulados. Sin embargo, los aumentos en la cobertura durante el proceso de transferencia reinician la moratoria para esos montos adicionales, subrayando las complejidades inherentes a la navegación de productos de seguros. En el ámbito del seguro de vida, las protecciones difieren ligeramente. La Ley de Modificación de Seguros (Amendment) de 2015 estipula que las reclamaciones no pueden ser rechazadas por motivos de fraude si el asegurado puede demostrar que cualquier declaración errónea se hizo de buena fe. Esto ha ayudado a numerosos asegurados, sin embargo, tales protecciones aún pueden ser eludidas por las aseguradoras, como se demuestra en el caso de Kabir Zaidi, cuya reclamación fue denegada por un asegurador privado a pesar de la plena divulgación de todas las pólizas existentes. Los desafíos que enfrentan Zaidi y otros reflejan un patrón más amplio donde las compañías de seguros aprovechan la ambigüedad y las lagunas regulatorias para negar reclamaciones, lo que plantea preguntas sobre la efectividad real de las disposiciones de moratoria. Sanjay Aggarwal, cofundador de Insurance Samadhan, enfatiza que tales denegaciones a menudo dependen de reclamaciones de fraude, que pueden ser definidas subjetivamente por las aseguradoras, dejando a los asegurados en posiciones precarias. A medida que el panorama de los seguros continúa evolucionando, estos incidentes destacan la necesidad de una mayor transparencia y responsabilidad dentro de la industria. Si bien las cláusulas de moratoria existen para proteger a los consumidores, su aplicación en escenarios del mundo real a menudo requiere una persistencia significativa por parte de los asegurados. Si estas regulaciones fomentarán la protección prevista o simplemente servirán como una fachada sigue siendo una discusión en curso, especialmente a raíz de incidentes de alto perfil que arrojan una sombra sobre la confianza del consumidor en las compañías de seguros.